صحيفة السوسنة الأردنية

السوسنة - تتحدث نشرة معهد العناية بصحة الأسرة، مؤسسة الملك الحسين، اليوم الأحد، عن انخفاض ضغط الدم الوضعي الذي يعد أكثر شيوعا بين كبار السن، ويحدث في غضون ثلاث دقائق من الوقوف.

وتوضح نشرة المعهد فسيولوجيا انخفاض ضغط الدم الوضعي، وأسبابه العصبية وغير العصبية، والمظاهر السريرية لانخفاضه، ولماذا كبار السن هم الأكثر عرضة للإصابة به، إضافة إلى العوامل المؤثرة، وطرق وأنواع العلاجات.

يُعرَّف انخفاض ضغط الدم الوضعي، المعروف أيضًا باسم انخفاض ضغط الدم الانتصابي، بأنه انخفاض مستمر في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 20 مم زئبق على الأقل أو ضغط الدم الانبساطي بمقدار 10 مم زئبق، والذي يحدث في غضون ثلاث دقائق من الوقوف. يُقدر انتشار انخفاض ضغط الدم الوضعي لدى البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا بحوالي 16٪.

فسيولوجيا انخفاض ضغط الدم الوضعي:
عندما نقف، ينتقل الدم من الصدر إلى أسفل الحجاب الحاجز. يقلل هذا التحول في السوائل من العائد الوريدي، مما يقلل من امتلاء البطينين في القلب. هذا الانخفاض في التحميل المسبق يقلل بالتالي من النتاج القلبي مما يسبب انخفاضاً في ضغط الدم.
يتم الكشف عن انخفاض ضغط الدم نتيجة الجاذبية من خلال مستقبلات الضغط في الشريان الأبهر والجيوب السباتية المعروفة بالإنجليزية (Baroreceptors). تؤدي مستقبلات الضغط هذه إلى حدوث انعكاسات تعرف بالإنجليزية (Baroreflexes)، تؤدي إلى تضيق الأوعية وعدم انتظام دقات القلب في محاولة لاستعادة ضغط الدم. ترسل مستقبلات الضغط أيضًا إشارات إلى الشرايين والأوردة في الدورة الدموية لزيادة المقاومة الطرفية الكلية. تعمل هذه التدابير بشكل عام على زيادة ضغط الدم وبالتالي عودته إلى الطبيعي.
يحدث انخفاض ضغط الدم الوضعي عندما تضعف هذه الآليات لتنظيم ضغط الدم فلا يستطيع الجسم الحفاظ على نفس ضغط الدم عند الجلوس أو الوقوف. يمكن أن يحدث انخفاض ضغط الدم الوضعي بسبب واحد أو أكثر مما يلي:

- وجود فشل في منعكسات الضغط (فشل ذاتي).
- وجود نقص في حجم الدم.
- وجود فشل في عمل الأعضاء.

أسباب انخفاض ضغط الدم الوضعي:
هناك العديد من الأسباب الكامنة وراء انخفاض ضغط الدم الوضعي. من المفيد تقسيمها إلى مسببات عصبية مقابل غير عصبية.

المسببات العصبية: يحدث انخفاض ضغط الدم العصبي عندما يكون هناك إفراز غير كافٍ للنورأدرينالين من الخلايا العصبية الحركية الوعائية. هذا يحد من تضيق الأوعية، وبالتالي فإن الجسم يكون غير قادرعلى زيادة وإعادة ضغط الدم إلى القراءة الطبيعية عند الوقوف أو النهوض.
غالبًا ما يُلاحظ انخفاض ضغط الدم العصبي في الاضطرابات التي تسبب الخلل الوظيفي اللاإرادي بما في ذلك:
- داء السكري من النوع 2
- مرض الشلل الرعاش
- سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة، اعتلالات الأجسام المضادة أحادية النسيلة (monoclonal gammopathies) . إذا كان المريض يعاني من بداية لانخفاض ضغط الدم الوضعي تحت الحاد الذي يتقدم بسرعة، فيجب استبعاد هذه الحالات التي تسبب الفشل اللاإرادي.

المسببات غير العصبية:
ينشأ انخفاض ضغط الدم الوضعي غير العصبي بشكل أساسي من نقص حجم الدم أو فشل القلب أو التجمع الوريدي. تشمل الأسباب:
- ضعف القلب (وهذا يشمل احتشاء عضلة القلب وتضيق الأبهر).
- انخفاض حجم الدم (نتيجة الجفاف أو وجود قصور الغدة الكظرية).
- الحالات التي تسبب توسع الأوعية (بما في ذلك الحمى).
- الأدوية: من الضروري الحصول على تاريخ دوائي شامل من المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الوضعي. تشمل الأدوية الشائعة التي يمكن أن تسبب انخفاض ضغط الدم الوضعي ما يلي: مدرات البول، حاصرات مستقبلات ألفا الأدرينالية لتضخم البروستاتا، الأدوية الخافضة للضغط، يمكن أن تتسبب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات والأنسولين وليفودوبا أيضًا في توسع الأوعية وانخفاض ضغط الدم الوضعي في المرضى المعرضين للإصابة.

المظاهر السريرية لانخفاض ضغط الدم الوضعي:
تنجم أعراض انخفاض ضغط الدم الوضعي عن نقص تدفق الدم الدماغي وتشمل الأعراض:
- دوخة.
- ضعف.
- ارتباك.
- رؤية مشوشة.
- غثيان.
- في الحالات الشديدة، الإغماء. عندما يصاب المرضى الأكبر سنًا بالإغماء، فإن قياس ضغط الدم أثناء النهوض أو الوقوف ضروري لتحديد انخفاض ضغط الدم الوضعي كمساهم محتمل.

لماذا يكون كبار السن أكثر عرضة لانخفاض ضغط الدم الوضعي؟
كبار السن أكثر عرضة للإصابة بنقص حجم الدم. ويرجع ذلك إلى زيادة الببتيدات المدرة للصوديوم وانخفاض الرينين والأنجيوتنسين والألدوستيرون مع تقدم العمر.كما يكون لديهم ضعف في القدرة على الحفاظ على الماء والصوديوم ؛ يتفاقم هذا بسبب انخفاض استجابة العطش.
تساهم التغييرات في نظام القلب والأوعية الدموية أيضًا في انخفاض ضغط الدم الوضعي لدى كبار السن. حيث تقل لدى كبار السن حساسية منعكس الضغط، مع ضعف الاستجابة لتضيق الأوعية الأدرينالينية وتأثر استجابة معدل ضربات القلب. يؤدي ارتفاع ضغط الدم المزمن، الذي يظهر في نسبة كبيرة من البالغين فوق سن 65 عامًا أيضًا إلى انخفاض حساسية منعكسات الضغط. كبار السن لديهم استجابة ضعيفة لتجنيد الجهاز العصبي الودّي في التحكم في ضغط الدم.
من المرجح أن يكون كبار السن يتناولون الأدوية المرتبطة بالحث على خفض ضغط الدم الوضعي، مثل فوروسيميد وتيرازوسين. تعد الأدوية المتعددة مشكلة مع هذه الفئة العمرية، حيث يتناول العديد من الأفراد الأدوية المضادة لارتفاع ضغط الدم أيضًا. أخيرًا، من المرجح أن يعاني كبار السن من شدة أكبر لأعراض انخفاض ضغط الدم الوضعي، بسبب عدم التكيف بسبب قلة التمرين.

العوامل المؤثرة:
قد تؤدي عدة عوامل إلى زيادة انخفاض ضغط الدم الوضعي أو تفاقمه. يجب معالجة هذه العوامل ومناقشتها مع المرضى كجزء من إدارة انخفاض ضغط الدم الوضعي يجب مناقشة العوامل المؤثرة مع المرضى باستخدام تقنيات المقابلات التحفيزية المناسبة:
- النهوض بسرعة بعد الجلوس أو الاستلقاء لفترات طويلة.
- الوقوف لفترات طويلة بلا حراك.
- الوقت من اليوم (في الصباح الباكر بعد إدرار البول الليلي).
- الجفاف.
- المجهود البدني.
- تناول الكحول.
- الوجبات الغنية بالكربوهيدرات.
- الاجهاد أثناء التبول.
- الحمى.

علاج انخفاض ضغط الدم الوضعي:
من المهم اعتبار انخفاض ضغط الدم الوضعي متلازمة، بدلاً من مجرد التركيزعلى الأسباب الفردية وعلاجها.
بشكل عام، أهداف إدارة انخفاض ضغط الدم الوضعي لدى كبار السن هي:
- رفع ضغط الدم عند الوقوف دون رفع ضغط الدم في وضعية الاستلقاء أيضًا.
- تقليل أعراض انخفاض الضغط عند الوقوف وزيادة الوقت الذي يمكن للمريض الوقوف فيه.
- تحسين قدرة المرضى على أداء أنشطة الحياة اليومية.

من أجل معالجة هذه الأهداف، تستهدف إدارة انخفاض ضغط الدم الوضعي ثلاث عمليات فسيولوجية رئيسية:
- الحد من التجمع الوريدي.
- زيادة حجم الدم.
- زيادة تضيق الأوعية .

يوصى بالتدابير غير الدوائية باعتبارها استراتيجية الخط الأول في علاج انخفاض ضغط الدم الوضعي. يعد التثقيف حول الحالة جانبًا مهمًا من جوانب العلاج. يمكن أن تكون الطريقة البسيطة لشرح انخفاض ضغط الدم الوضعي للمريض الأكبر سنًا كما يلي:
"انخفاض ضغط الدم الوضعي هو انخفاض في ضغط الدم عند الجلوس أو الوقوف. عادة أجسامنا قادرة على استعادة ضغط الدم بهذه الوضعية. ولكن في حالة انخفاض ضغط الدم الوضعي، لا يعود ضغط الدم إلى طبيعته، ولهذا قد تشعر بالدوار أو الغثيان أو تشوش الرؤية عند الوقوف. هناك العديد من الأشياء التي يمكن أن تسهم في انخفاض ضغط الدم الوضعي، مثل مرض السكري ومرض باركنسون والأدوية المختلفة"
علاوة على ذلك، يجب التأكيد على تجنب المواقف عالية الخطورة للمرضى. وهذا يشمل المواقف التي تشمل النهوض بسرعة من الجلوس أو الاستلقاء، والوقوف لفترات طويلة، والبيئات الحارة والوجبات الكبيرة
تشمل استراتيجيات الحد من تجمع الدم في الأوردة استخدام الجوارب الضاغطة وأربطة البطن. هذه تمنع تدفق الدم إلى الخلف ولكنها قد تكون مكلفة وغير مريحة للمرضى. يجب أيضًا أن يتم تشجيع النشاط البدني حيثما أمكن ذلك لتقليل تجمع الدم في الوريد.
في المرضى الذين يتسمون بالإدراك القوي، يمكن تدريس مناورات مضادة ضد انخفاض ضغط الدم الوضعي. وتشمل هذه تمارين مثل رفع الساق وغيرها. هذه تنطوي على تقلص العضلات تحت الخصر. تقليل السعة الوريدية، وبالتالي زيادة المقاومة الطرفية الكلية، وتسهيل العودة الوريدية إلى القلب، ويمكن أن تساعد هذه الإجراءات المضادة في الحفاظ على ضغط الدم أثناء أنشطة الحياة اليومية.
تشمل تدابير توسيع حجم الدم إبقاء رأس السرير مرتفعًا. هذا يزيد من حجم البلازما عن طريق تقليل إدرار البول طوال الليل ، مع تنشيط نظام الرينين - أنجيوتنسين – الألدوستيرون. زيادة تناول الملح والماء، بما في ذلك استخدام جرعات منتظمة من الماء، هي تدابير أخرى ممكنة لزيادة حجم الدم.